姓名

学号

年级

所在学院

专业

退学原因:

签   名:           年    月    日

家长意见（可另附）

身份证号码：                              联系电话：

签   名:           年    月    日

辅导员意见:

签   名:           年    月    日

二级学院意见:

 (公章)

负责人签名:           年    月    日

教务处意见:

                                                      (公章)

                                       负责人签名:          年    月    日