姓名

学号

年级

所在学院

专业

延长学习时间原因:

学生签名:          年    月    日

二级学院意见:

 (公章)

负责人签名:             年   月   日

新学号

新班级

经办人

教务处学籍科意见：

经办人签名:         年    月   日

教务处意见:

                                                       (公章)

负责人签名:           年   月   日